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您當前的位置:首頁 > 新聞 > 社會新聞 陜西銅川喬子梁煤礦“11·4”煤與瓦斯突出事故調查報告:追責23人!
2021-09-03 18:44:50來源:陜西應急管理
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2020年11月4日12時15分,陜西省銅川喬子梁煤業有限公司(以下簡稱“喬子梁煤礦”)59采區軌道下山下段綜掘工作面發生一起較大煤與瓦斯突出事故,造成8人死亡、13人受傷(均輕傷),直接經濟損失1732.05萬元。

近期,陜西煤監局公布該起事故調查報告。

事故直接原因:

59軌道下山下段掘進工作面處于地質變化帶,全層構造煤發育,煤質松軟煤層變厚,煤層埋藏深、構造應力大,瓦斯含量高,具備煤與瓦斯突出條件;工作面出現響煤炮、瓦斯忽大忽小頻繁超限、片幫等動力現象,在未認真分析、查明原因、采取有效防突措施的情況下,繼續冒險組織掘進施工,綜掘機割煤誘發突出,導致事故發生。

該起事故中,23人被追究責任:

4人被建議移交司法機關處理,分別是:

1. 張俊平,男,中共黨員,1964年3月出生,大專學歷,喬子梁煤礦總工程師,負責煤礦技術管理工作,分管通防科、生產技術科。未正確履行安全生產管理人員職責,掘進工作面施工瓦斯排放鉆孔后仍然出現煤壁片幫、煤炮、瓦斯超限頻繁等異,F象后,未停產撤人、并分析查明原因,未對《瓦斯排放鉆孔施工措施》執行情況進行監督落實和分析評估,對事故的發生負主要責任。

2.楊小奇,男,群眾,1966年6月出生,中專學歷,喬子梁煤礦生產副礦長,負責煤礦掘進并協調全礦井安全生產管理工作,分管綜合調度室、采掘區隊生產部署及生產輔助單位。未正確履行安全生產管理人員職責,10月24日以來,事故工作面出現突出預兆后,未停止作業、分析并查明原因,及時消除事故隱患;事故前一班(11月4日零點班)工作面出現煤炮聲、瓦斯異常涌出等預兆后,作為帶班礦領導,違章指揮瓦檢員王小剛移撤甲烷傳感器,冒險繼續組織掘進作業,對事故的發生負主要責任。

3. 張應忠,男,中共黨員,1971年10月出生,本科學歷,喬子梁煤礦礦長,全面負責煤礦安全生產工作。未正確履行主要負責人安全生產職責,煤礦安全管理混亂,違規冒險組織作業,對事故的發生負主要責任。

4.郝彬,男,中共黨員,1967年3月出生,中專學歷,煤礦安全副礦長,負責礦井安全管理和安全培訓工作,分管安檢科。生產安全事故隱患排查治理不到位,工作面施工瓦斯排放鉆孔后仍然出現煤壁片幫、煤炮、瓦斯超限頻繁等預兆,未停產撤人、并分析查明原因;現場安全監督檢查不到位,未制止違規組織掘進作業,未對《瓦斯排放鉆孔施工措施》執行情況進行監督落實;對職工安全培訓教育不到位,特種作業人員未持證上崗,對事故的發生負主要責任。

另外,喬子梁煤礦法定代表人、董事長等7人被建議給予黨紀處分及行政處罰;

駐礦安全監督員等12人被建議給予黨紀、政務處理。

陜西省銅川喬子梁煤業有限公司

“11•4”較大煤與瓦斯突出事故

調查報告

(部分內容)

事故經過

2020年11月4日8點班,喬子梁煤礦掘一隊、掘二隊、通防隊等各工作隊,瓦檢員、安檢員等當班人員于7時許陸續入井。

8時30分左右,安檢員徐玉懷到達掘二隊工作面,要求副隊長程善軍做好頂板支護工作,同時瓦檢員李姚紅對工作面瓦斯濃度進行檢測,濃度為0.2%。隨后,當班工人先后進行打頂錨、刷幫等工作。

9時30分左右,駐礦安全監督員阮班貴在聽說“零點班掘二隊工作面瓦斯報警”后入井,阮班貴到達工作面后,檢查瓦斯濃度為0.18%,并發現工作面僅有3個瓦斯釋放孔,要求掘二隊抓緊補打釋放孔。

11時10分,阮班貴離開掘二隊工作面后到掘一隊工作面檢查了安全情況,隨后升井。

11時30分(調度記錄),副隊長程善軍向調度室匯報“掘進正常,風機(55kw)安好,中班電工下井送電”。

12時左右,安檢員徐玉懷準備去掘一隊工作面檢查時,發現皮帶運轉了(出煤),當他沿59皮帶下山往上走到四聯巷口碰到余峰、魏社會等人,正準備打招呼時,突然聽到“嗵、嗵、嗵”連續6、7聲巨響,感覺底板像要翻起來一樣,還有“嗆人的氣味”,就失去知覺。正在休息的皮帶機司機崔長民、機運隊檢修工郭金鎖和隨后跑出來的另一名皮帶司機石從剛3人,聽見巨響后立即往出跑,途中昏倒在地。掘一隊副隊長曹宗安等6人沿工作面往外跑。

12時15分左右,調度室監控值班員徐淑玲發現監控屏幕瓦斯數值變紅、報警,當即給當班調度員李文哲打電話匯報并讓其通知領導,李文哲隨即向安全副礦長郝彬、機電副礦長陳漢風、技術科科長鮑春喜、生產副礦長楊小奇匯報了情況。隨后李文哲給井下掘一隊、掘二隊、59采區中部水倉打電話,電話均無人接聽,便向59皮帶下山一部機頭司機打電話通知“抓緊撤到進風大巷,并通知井下人員撤離”。楊小奇在調度室了解情況后,向礦長張應忠打電話匯報,同時安排機電副礦長陳漢風在調度室指揮。

12時30分許楊小奇帶領安全副礦長郝彬、綜掘隊長陳洪平、安檢科長李香虎等人下井救援。

12時40分(調度記錄)昏倒的安檢員徐玉懷醒來后,用電話向調度室匯報“井下出事了,工作面爆,讓撤人”。下井救援的楊小奇等人陸續碰見往外撤離的掘一隊曹宗安等工人,通過曹宗安了解到掘一隊的工人全部撤離,59皮帶下山還有1人未撤出后,繼續往里走,走到掘二隊風機附近發現4人躺在地上已無呼吸,并向調度室進行了匯報,礦長張應忠在調度室接到電話后要求楊小奇等人撤到59變電所待命,不要進工作面,13時52分楊小奇等人返到59變電所。

15時52分,救護隊到達井下59變電所,由生產副礦長楊小奇帶領進入災區搜救,其余救援人員升井。

經印臺區政府組織有關部門認真摸排,確認當班帶班領導許曉年、瓦檢員李姚紅和掘二隊6名人員共計8人失聯。

14時左右,救護車趕到喬子梁煤礦。先后將受傷的徐玉明送到銅川礦務局醫院治療,將另外12名呼吸受到影響的人員送到銅川市人民醫院觀察治療。

事故信息報吿

2020年11月4日12時15分許,調度室安全監測監控系統報警,59采區瓦斯全部超限,濃度瞬間超過傳感器量程(4%)。當班監控員徐淑玲迅速將情況匯報給值班調度員李文哲,李文哲立即向生產礦長楊小奇匯報。

12時25分左右,楊小奇向出差途中的礦長張應忠匯報了井下情況,張應忠要求與井下聯系上后立即叫他們斷電撤人。

12時45分,張應忠向印臺區煤炭局局長郭怡匯報了煤礦井下情況,13時10分左右,煤炭局局長郭怡向銅川救護大隊請求救援,并向銅川煤監分局匯報了井下情況。

13時15分,陜西煤礦安監局得到事故信息后,局長田光雄同志立即帶領相關處室人員趕赴事故礦井,同時向國家煤礦安監局、應急管理部報告,并緊急調動陜煤集團韓城礦業救護大隊參加救援。

事故直接原因

59軌道下山下段掘進工作面處于地質變化帶,全層構造煤發育,煤質松軟煤層變厚,煤層埋藏深、構造應力大,瓦斯含量高,具備煤與瓦斯突出條件;工作面出現響煤炮、瓦斯忽大忽小頻繁超限、片幫等動力現象,在未認真分析、查明原因、采取有效防突措施的情況下,繼續冒險組織掘進施工,綜掘機割煤誘發突出,導致事故發生。

1.煤層具備煤與瓦斯突出條件。

(1)煤層急劇變厚。根據現場勘查的煤層厚度,繪制煤層厚度等值線,如圖24所示。事故區域煤層厚度急劇變化,實測煤層厚度為0~6.5m,本次突出地點位于煤厚急劇變化的變厚帶內。

圖24 事故區域5-2號煤層煤厚變化圖

(2)全層構造煤,F場勘測發現5-2煤層59軌道下山掘進工作面煤層傾角變大,煤層變厚,這些構造煤看似完整,但手捻易成粉末,屬于IV~V類構造煤,見圖25。

圖25 突出巷道兩側看似完整的構造煤

(3)埋深大、地應力大。事故地點59軌道下山下段掘進工作面煤層埋深640m,垂直應力16MPa左右。5-2號煤層頂板穩定,下部變形嚴重,煤層局部變厚。局部變厚是水平構造應力擠壓的結果,依據我國水平構造應力與垂直應力的統計分析結果,預計水平構造應力在25MPa以上。事故地點位于傾斜長112m、走向寬50m已掘巷道圈定的煤柱區內,存在集中應力疊加效應;59軌道下山下段掘進工作面采用反向上山掘進,煤的自重應力有利于突出的發生。

(4)存在高瓦斯區。煤層局部變厚帶煤體的物理、化學結構發生改變,其生成、儲存瓦斯的能力顯著提高,高應力作用下煤體自身具有較強封存瓦斯的能力;5-2號煤層老頂堅硬、致密,阻礙了變厚帶煤體瓦斯的向上運移。因此,這種形式的變厚帶容易賦存高能瓦斯。

(5)多次發生突出預兆和瓦斯動力現象。經調查談話取證、查閱資料,59回風下山、59軌道下山掘進過程中,多次發生過煤炮聲、片幫、壓出等動力現象;2020年4月30日施工59回風下山水倉過程中,發生工作面拋出煤量約30~40t、2名工人被埋腰腿部、綜掘機被埋的動力現象。

(6)經檢測煤層具有典型的煤與瓦斯突出特征。事故發生后經取樣檢測:59采區5#聯巷5-2煤層瓦斯放散初速度△p=29,煤堅固性系數f=0.21;59軌道下山下段掘進工作面5-2煤層瓦斯放散初速度△p=30,煤堅固性系數f=0.15,屬于典型瓦斯突出煤層特征。

2.瓦斯超前排放鉆孔技術措施針對性不強。

礦井制定了《59軌道下山(下段)掘進工作面瓦斯超前排放鉆孔施工安全技術措施》,采取超前鉆孔排放瓦斯,鉆孔孔徑75mm,鉆孔深度10m,每循環施工8個鉆孔,呈扇形布置,鉆孔控制巷道斷面輪廓線外2m。根據防突實踐經驗,這些措施能夠一定程度降低掘進過程中瓦斯涌出,但從鉆孔的密度、控制范圍、排放時間等方面看,這些鉆孔不具備實際的防突能力,不能有效的預防突出。

3.違章冒險作業,綜掘機割煤誘發突出。

10月24日至事故發生,工作面瓦斯超限頻繁達16次之多,最大瓦斯濃度達2.2%,且伴隨煤炮聲、片幫等動力現象,未停產認真分析、查明原因。11月4日零點班工作面第一次瓦斯報警、斷電后,工人將工作面瓦斯傳感器移至進風巷,繼續進行掘進作業。第二次工作面回風流瓦斯報警、斷電后,仍未停止作業、撤出人員。八點班繼續違章冒險作業,綜掘機割底煤過程中誘發突出。

事故間接原因

1.煤礦違規組織掘進,主體責任不落實。

未按規定進行煤與瓦斯突出危險性鑒定或者直接認定為突出煤層,也未按照突出煤層進行管理,僅采取施工鉆孔的方式排放瓦斯進行防治。4月30日59回風下山水倉掘進期間發生了瓦斯動力現象,壓出煤量30-40噸;10月24日以來,59軌道下山下段掘進工作面掘進過程中出現響煤炮、瓦斯忽大忽小、頻繁超限、片幫等異,F象,未按照《煤礦安全規程》《防治煤與瓦斯突出細則》等規定立即停產撤人、分析并查明原因,未進行煤層突出危險性鑒定,未按規定對煤層瓦斯壓力、瓦斯含量等參數進行測定,違章冒險組織掘進作業。

2.煤礦現場安全管理混亂。

一是瓦斯超前排放鉆孔技術措施現場執行不到位。10月29日59軌道下山下段掘進工作面施工瓦斯釋放孔4個,31日施工瓦斯釋放孔6個,瓦斯排放孔數未達到8個的要求,其中4個孔深度未達到10m的要求,孔徑均為50mm,未達到75mm要求,事故當班工作面僅有3個鉆孔,未按要求補打瓦斯釋放孔;未按《59軌道下山(下段)掘進工作面瓦斯防治專項安全技術措施》要求,每班對工作面、回風流瓦斯檢查不少于3次,實際檢查2次。

二是職工隊伍不穩定,人員變動頻繁,安全管理職責不能有效落實。2020年以來該礦總工程師、分管生產、安全的副礦長和采掘區隊長等管理人員先后2次大范圍更換,災害治理、安全管理沒有連續性;綜掘隊人員流動性大,頻繁入職離職。

三是未嚴格執行礦領導入井帶班制度。安排不具備入井帶班資格的生產技術科科長鮑春喜作為礦級領導入井帶班。

四是通風安全設施不可靠,采用簡易木板風帳控制風流;自救器等通風、瓦斯儀器、儀表日常檢測維護不到位;礦井未配備瓦斯標校標準氣樣,僅用遙控器對井下瓦斯傳感器進行標校。

3.現場安全監督檢查缺失。

一是帶班礦領導違章指揮,工人違章作業。事故前一班(11月4日零點班)工作面瓦斯超限報警后,帶班礦領導楊小奇指使瓦檢員王小剛“移探頭”,王小剛站在綜掘機機身上方手扶楊小奇肩膀摘下迎頭甲烷傳感器T1,并移撤到進風流中(巷口風筒下方)。

二是現場安全監督檢查缺失。11月4日零點班當班安檢員杜文學對工作面瓦斯釋放孔數不足、瓦斯頻繁超限仍組織掘進和瓦檢員王小剛的違章行為未加制止。

三是安全技術措施審批把關不嚴,貫徹學習不到位。59軌道下山采用分段多頭反向掘進,開口位置、掘進工藝等發生變化,未重新編制掘進工作面作業規程,未按規定編制59軌道下山掘進工作面地質說明書;編制的《59軌道下山(下段)掘進工作面瓦斯超前排放鉆孔施工安全技術措施》到事故發生時,審批簽字還未履行到位,未對綜掘隊職工貫徹學習,無貫徹學習簽名記錄。

4.煤礦專業技術力量薄弱,特殊工種人員配備不足,安全教育培訓不到位。

一是安全技術和特種作業人員配備不足。通防科實際只有通防副總兼科長1人,安檢科僅配備2名管理人員;生產技術科、機電科僅分別配備2名專業技術人員,綜掘隊未配備技術員;全礦僅配備安檢員4人,瓦斯檢查員3人,不符合《機械化改造安全設施設計》中安全定員要求。

二是特種作業人員無證上崗作業,職工應急處置能力差,事故中當班工人不熟悉井下避災路線。

5.蓄意瞞報瓦斯超限次數和原因。

一是在掘進過程中出瓦斯動力現象后,未按規定及時向安全監管監察部門報告。

二是經向該礦4名監控值班員調查取證,證實該礦安全監測監控系統瓦斯超限報警后,監控值班員首先向通防副總工程師兼通防科科長許曉年進行匯報,之后按照許曉年的具體指示上報或者不報。查閱該礦調度值班記錄、監控值班記錄和區煤炭安全監控中心值班臺賬,發現10月24日至11月3日,59軌道下山下段掘進工作面瓦斯超出報警值1%累計達16次,該礦向區煤炭監控中心僅上報5次,上報超限的原因分別是維修調試傳感器、灑水降塵、接風筒、倒風機、延長監控線纜等;11月4日零點班59軌道下山下段掘進工作面超限報警2次,瓦檢員均向監控值班員匯報是綜掘機割煤引起瓦斯超限,而監控值班員按通風副總許曉年的意見,以“鉆孔釋放瓦斯引起”和“風將風筒吹脫節”為由向區煤炭監控中心上報超限原因,隱瞞瓦斯超限的真實情況。

6.監管部門履行煤礦安全監管職責不到位。

一是對駐礦安監員履職監督不力。駐礦安監員未按規定及時報告所駐煤礦存在的重大安全隱患。10月26日至11月2日期間,駐礦安監員阮班貴和梁建平5次發現該礦瓦斯超限且施工瓦斯排放鉆孔的異常情況,未專門向區煤炭局報告。直至11月2日下午,區煤炭局對該礦檢查時,駐礦安監員梁建平才當面向安監股股長陳亮亮匯報了59軌道下山下段掘進工作面的瓦斯異常情況。

二是對煤礦日常安全監管走形式。區煤炭局未按監管計劃實施檢查,10月份對該礦僅檢查1次;11月2日對該礦檢查時未發現事故工作面瓦斯頻繁超限且施工瓦斯排放鉆孔情況,接到駐礦安監員的瓦斯異常情況匯報后警覺性差,未果斷處置并及時上報;未嚴格執行區政府針對喬子梁煤礦存在問題進行掛牌督辦的工作要求,督促該礦落實整改措施及時消除事故隱患;對該礦10月24日以來59軌道下山下段掘進工作面瓦斯頻繁超限等重大問題失察。 

三是區煤炭監控中心未按規定處置瓦斯監控數據。自2019年12月開始建設,合同工期2個月,至今尚未建成投運,導致對轄區煤礦井下有害氣體、人員定位、視頻等數據信息實時監測、預警缺失。區煤炭監控中心負責人未及時認真審閱區煤炭安全監控中心值班臺賬記錄(煤礦通過電話自行匯報的瓦斯超限報警情況)和駐礦安監員通過微信群每天上報的煤礦瓦斯監控數據,致使煤礦瓦斯超限的預警信息沒有得到及時處置。

7.印臺區政府對煤礦安全監管工作重視不夠。

抓工作落實的手段不夠有力、效果不明顯,對區煤炭工業局督促指導不夠,沒有把安全生產監督管理責任傳導到最基層,對煤炭工業局工作中存在的煤礦重大隱患掛牌督辦落實不力、監控系統升級改造緩慢等各種問題失察。

事故性質

經調查認定,該起事故屬生產安全責任事故。

來源:陜西煤礦安全監察局 中國煤炭報公眾號




責任編輯:胡睿琳

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